原标题：“肺癌转变为慢性病”时代指日可待
上海市人力资源和社会保障局（市医保办）日前发布消息称，17种国家医保谈判准入抗癌药已纳入上海2017年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，17种抗癌药物平均降价达56.7%。通过前期准备，目前已完成药品信息更新和收费系统调整，昨起全面执行。有了靶向药、免疫治疗，业内专家提出，从对抗癌症到与癌症“和平”相处，将肺癌转变为慢性病进行长期管理的时代即将来临。
为晚期肺癌患者提供诊疗新路
在本次纳入医保的17种抗癌药名单中，我国自主产权的国产原研药安罗替尼尤为亮眼。药品研发负责人、上海交通大学附属胸科医院呼吸科主任韩宝惠说：“肺癌在内科层面的诊疗进入好时代，越来越多临床工作者正在和科学家携手进行原研药、仿制药的研究。一批医生愿意用、患者能接受、效果确实好的靶向药物面世后，患者将极大获益。”
韩宝惠说，安罗替尼是一种口服的新型小分子多靶点药物，可有效抑制多个肺癌靶点，具有抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的双重作用。“它目前主要针对晚期非小细胞肺癌三线及后线治疗，通俗地说，就是为复发的晚期肺癌患者提供诊疗新路。”耐药、复发、生存周期短、生存质量差，晚期肺癌患者的5年生存率近年仍只有约一成。尤其是经过一段时间化疗或靶向治疗后，患者不得不调整用药方案，临床上将这样的情况称为“一线治疗、二线治疗、三线治疗”，安罗替尼正是对已进入三线治疗期、原本“无药可救”的患者对症下药。
今年8月，全球肿瘤领域权威期刊《JAMA Oncology》发表安罗替尼临床试验结果，在437例经历过至少两次全身化疗或靶向治疗且耐药的晚期非小细胞肺癌患者中，安罗替尼组的生存期为9.63个月，6个月生存率为70.62%，较安慰剂对照组有了明显延长，且安全性和毒副反应方面都显示良好结果。“研究结果令人振奋，但我们更感谢国家对创新药审批而开辟的优先审评审批等绿色通道。上市不到半年，安罗替尼又纳入医保目录，降价幅度达45%，让更多患者吃得起救命药。”韩宝惠说。
免疫治疗替代化疗并非不可能
如果说靶向药取代化疗，是瞄准“坏分子”精准狙击，那么免疫治疗更像“曲线救国”，从观念上颠覆以往的治疗理念――通过激活人体自身的免疫系统来治疗癌症。针对中国患者的III期临床试验已经证实，PD-1抑制剂的有效性和安全性均高于标准化疗，患者死亡风险可降低32%。
胸科医院肿瘤科主任陆舜说：“免疫治疗这几年很热，但绝非简单用药就行。为什么它只对部分患者有效？靶向治疗与患者基因密切相关，而免疫治疗同时与基因、肿瘤微环境、人体免疫状态以及肠道菌群四大维度相关。”他认为，真正意义上属于中国人群的肺癌免疫治疗研究并不深入，也缺乏对于疗效的成熟预测方法。“近两年来，我们与国内多中心合作，已初步建立起肺癌免疫检查点临床样本数据库，并对治疗有效组和无效组患者的代谢分子谱、肠道微生物菌群动态特征有了初步了解，并找到和西方研究成果的差异点。待汇总分析数据后，将提出属于中国人群的免疫治疗建议。”
PD-1抑制剂在国内仅批准用于非小细胞肺癌的二线治疗。不过，在陆舜看来，免疫治疗也应关口前移。“新辅助治疗是目前全球的新趋势，即在手术前进行全身或局部治疗。”他介绍，2014年，约翰霍普金斯大学教授Forde就发起“O药”应用于可切除非小细胞肺癌的II期临床研究，今年4月，权威期刊《新英格兰医学杂志》发表“O药”作为新辅助治疗的安全性和可行性：21例非小细胞肺癌患者的18个月无复发生存率高达73%。或许有朝一日，免疫治疗将直接替代化疗，“这并非不可能，目前美国的临床诊疗中已经发现，有患者通过新辅助治疗后再手术，切下的结节标本中已没有癌细胞。我想，肺癌诊疗将因此迎来一次革命性进展。”
肺癌的社区筛查具有普及意义
当然，任由肺癌发展至治疗阶段总是“下策”，早筛早诊不该只是一句空话。“门诊时有患者疑惑：为什么年年体检，还是得了肺癌？是因为选错检查手段。”韩宝惠说，市民体检时的X线胸片对肺癌筛查基本无效，低剂量螺旋CT是目前推荐的检查方式。它可以发现直径小于5毫米的微小病灶，发现早期肺癌超过八成，而这些患者完全感受不到症状。
2013年起，韩宝惠领衔项目组在徐汇区田林、枫林、斜土、康健、漕河泾和徐家汇6个社区开展覆盖6657名居民的“社区肺癌早期筛查”，今年底将完成第二轮。“通过首轮筛查，我们确定高危人群条件：年龄超过45岁、有吸烟史、肺癌家族史、粉尘/石棉/辐射等职业致癌物质暴露史任一即算。”首轮筛查被检出的高危人群经进一步诊疗后，1.5%被确诊为肺癌。小细胞肺癌、非小细胞鳞癌和中央型肺癌已证实与抽烟密切相关，因此控烟戒烟刻不容缓。
“目前，本市已将大肠癌筛查纳入市级公共卫生项目，但肺癌社区筛查同样具有普及意义。”韩宝惠说，希望第二轮筛查能再次证实相关研究，引起学界和卫生等部门关注，“如确定肺癌高危人群条件后，在社区层面为这部分人群进行年度低剂量螺旋CT筛查；或根据肿瘤免疫编辑理论，通过检查血液中免疫细胞和肿瘤细胞接触过程产生的微变，若指数偏高再进行低剂量螺旋CT筛查等。”
“正如同英国学者查尔斯・斯文顿的肿瘤进化一说：即使来自同一名患者，在百余个突变样本中仅有三分之一是共有的。肿瘤动态变化为研究诊疗提出了更高挑战。”陆舜说，“更多患者都在追寻与癌症共存的高质量生活，这也是我们努力的方向。”
