来源：科技日报
近年来，随着“试管婴儿”体外囊胚培养技术的迅速发展，以及单胚胎移植观念的日益普及，单囊胚移植策略引起广泛热议和推荐。但由于缺少充分和系统的科学结果，国际上的临床应用仍存在一定的疑虑和限制。
不久前，国际医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）发表了一篇题为《体外受精冷冻单个囊胚移植与新鲜单囊胚移植的比较》的最新研究成果，揭示了冷冻单胚移植可以显著提高胚胎的着床率，为单囊胚移植策略提供了极具价值的循证依据，该成果也是“全胚冷冻策略”的又一重大突破。
“试管婴儿”过程中的胚胎移植策略，是临床生殖领域的重要研究热点。上述研究虽为冷冻单胚胎移植奠定了一定的科学依据，但临床应用仍需因人而异。
提高成功率有证可循
目前，全国有超过5000万不孕不育患者面临生育问题，即平均每8对育龄夫妇中就有1对面临生育方面的困难，不孕不育率接近15%。辅助生殖技术的出现，给很多不孕不育家庭带来了希望。
胚胎移植是“试管婴儿”过程中的关键一步，上述研究中提到的“全胚冷冻策略”就是一种全新的胚胎移植理念，即冷冻全部的胚胎，不进行促排卵周期的新鲜周期移植，而是全部用于择期的生理周期的解冻胚胎移植。
不过，这个方案一直缺少高质量的循证证据和临床结局观察，存在很大的争议。近年来，我国组织了多项全国多中心的随机对照临床研究，致力于论证和分析不同人群冷冻胚胎移植和新鲜周期移植的结局，并获得了宝贵的临床研究结果。
在此项最新研究中，中美科学家合作制定了“冷冻与新鲜单囊胚移植的有效性与安全性研究”方案，并在中国21家临床中心展开大规模临床研究。研究共纳入接受胚胎移植（试管婴儿）治疗的1650例不孕受试者。结果发现，与传统的新鲜单囊胚移植比较，全胚冷冻后的单囊胚移植可显著提高胚胎着床率、妊娠率及活产率，以及单胎新生儿的出生体重，显著改善了“试管婴儿”的母婴安全和临床结局，为单囊胚移植策略提供了极具价值的循证依据。
“冷冻胚胎移植与新鲜胚胎移植两种方式孰优孰劣，哪一个临床妊娠率更高，一直存在着争议，不同地区、不同患者群体的不同研究得出的结论不尽相同，缺少高质量的循证学证据来支持。这一全新的研究成果或许能够给我们带来更明确的指导。”首都医科大学附属北京朝阳医院生殖医学中心主任李媛评价道。
李媛对《中国科学报》分析，冷冻后的单囊胚移植的成功率更高，一方面是因为与卵裂期的胚胎相比，发育到囊胚的胚胎发育潜力更好，胚胎遗传物质正常的概率更高，故而着床的几率更大，后续胎儿的生长也会更加顺利。另一方面，冷冻后再进行择期的胚胎移植可以有效避免新鲜周期移植存在的不利于胚胎着床的因素。
胚胎着床是一场“硬仗”
实际上，胚胎着床是一个复杂且涉及众多生物机制的程序化过程，其中最为重要的两个因素就是胚胎质量和子宫内膜容受性。
李媛解释道，胚胎质量与卵子及精子质量直接相关，也与整个胚胎体外培养体系的水平相关。而子宫内膜容受性，即子宫内膜对胚胎的接受能力，也会受到激素水平、黄体功能、子宫内膜炎症或输卵管积水等多种因素的影响。
“当两者都处于较好状态，且都处在能够着床的时段，也就是专业上所说的‘种植窗’打开时，着床才能顺利完成。”李媛说，“胚胎本身的质量若不佳或是胚胎染色体本身就存在异常，对于胚胎着床这场‘硬仗’来说，就存在了先天的不足，着床成功的几率大打折扣。”
另一方面，子宫内部环境若存在问题，也会对着床过程造成巨大影响。具有多年临床经验的李媛发现，宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等问题，都会不同程度地影响子宫内膜对于胚胎的接纳能力。另外，如高胰岛素血症、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等内分泌方面的因素，或自身免疫性疾病及环境、情绪等方面的影响，也会影响胚胎着床的过程。
“而具体要选择冷冻胚胎移植还是新鲜胚胎移植，除了现有的这些科学方面的依据，更要根据每一位患者本身的条件来决定。”李媛说，例如存在卵巢过度刺激的风险、子宫内膜的情况不适合胚胎着床或者合并其他疾病需要治疗后再妊娠的患者，就应该选择全胚冷冻后再择期移植。
对于移植胚胎的个数，大多数情况下生殖中心会建议患者移植1~2个胚胎。同时移植两个胚胎可以有效提高试管婴儿的着床率，患者们更希望移植一次就能够成功，因而会更倾向于两个胚胎同时移植。
“不过，从专业的生殖医生的角度来看，获得单胎、足月、健康婴儿的出生才是试管婴儿治疗的最终目标。”李媛提醒道，双胚胎移植会伴随着更高的多胎风险，从而产生更多妊娠过程中的相关风险以及新生儿并发症的发生风险，也会给医疗健康体系和家庭带来巨大的经济负担。
个体化治疗成发展方向
“冷冻单胚移植”或可显著改善试管婴儿成功率，但也并非没有任何风险。研究人员观察到，多囊卵巢综合征不孕患者接受冷冻胚胎移植后，子痫前期发病率要高于新鲜胚胎移植组。虽然组间无统计学差异，但冷冻胚胎移植组的患者中发生了更多死胎和新生儿死亡病例。
研究人员表示，这也给该方案的临床应用提出重要警示，为胚胎培养和低温冷冻技术提供了更为广阔和深刻的研究探索空间。但值得注意的是，关于冷冻胚胎移植带来的母体和胎儿的安全性问题，仍需更多的临床和基础研究进行深入的探讨。与此同时，也有专家表示，“全胚冷冻”会增加患者治疗的费用和时间，可能增加患者的心理压力及经济负担，这也是医疗实践中需要考虑的问题。所以，对于临床上普遍治疗策略的推广，还需要慎重。要根据每一个患者的临床特点，充分进行评估后选择最适合患者的临床方案，这也是精准医疗的意义所在。
李媛认为，试管婴儿的治疗过程中，存在着很多可以优化从而提高治疗效率、改善患者成功率的方面。目前对于试管婴儿的治疗流程和很多疾病的治疗相似，存在千人一面的现象，今后的发展方向必然会向着更加个体化的治疗方案发展，在共性中把握个性。
“比如更适合个体的促排卵方案、预处理方式以及黄体支持方案，甚至是每个患者的移植时间都可能因每个人的特质来作出个性化的决定。同样的，对于胚胎的筛选，也会发展出更多无创、高效的方法，对每一个胚胎都进行个性化的针对遗传物质的评价，找到更合适的胚胎进行移植。”李媛说。
