来源：利维坦公众号
利维坦按：和本文芭芭拉·埃伦赖希的观点类似，科学记者约翰·霍根（John Horgan）曾撰文批评美国现有医疗体系中的过度检查和过度医疗。他指出，通过乳房X光检查及时检测出肿瘤从而延长寿命的所有女性当中，高达33%的人都接受过不必要的治疗，包括活体组织检查、手术、放疗和化疗。经过PSA（前列腺特定抗原）测试后，47个男性中只有一个会被诊断出患有前列腺癌。类似的数据还出现在结肠镜检查等其他检查中。尽管欧洲人抽烟更多且用于癌症治疗的钱更少，其癌症死亡率仍低于美国人。他认为美国人就是被过度检查、过度治疗且过度收费了。
或许你不禁要问，那么每年的体检（预防性医学检查）是否必要呢？这不是个非此即彼的简单问题。美国医师吉尔伯特·韦尔奇（Gilbert Welch）出过一本名为《过度诊断》（Overdiagnosed）的书，副标题很有意思：让人们在追求健康的路上病倒了。美国国家卫生研究院临床医学伦理系主任艾泽科尔·J·伊曼纽尔也认为，美国人（中国人何尝不是如此）似乎过分热衷于锻炼、做智力游戏、食用各种果汁与蛋白混合物，坚持严格的饮食，服用各种维他命和补品，所有这些都是勇敢地欺骗死亡，尽量延长寿命。伊曼纽尔将其称为“美国式不朽”。这个神话背后有公众对于现有医疗体系的盲目乐观，以及不惜一切代价对无限延长寿命的渴望——但，正如文中所指出的那样，如果我们体内的巨噬细胞并非遵从某种指令，而是在为所欲为的话，我们又该如何对待疾病乃至死亡呢？
文/Victoria Sweet
译/Anthony
校对/Wolibanat
原文/www.theatlantic.com/magazine/archive/2018/05/barbara-ehrenreich-natural-causes/556859/
本文基于创作共同协议（BY-NC），由Anthony在利维坦发布
我曾走进医学院，片面地去了解死亡，以期日后自己可以更加平静地去面对它。后来我了解到，我的很多医生朋友们也做过类似的事情。在某一个平常的一天——常常是你年轻的时候，也许是再晚一些的时候——这样的想法会突然袭来：你即将离开这个世界。那一瞬间你一定是震惊而害怕，感觉极其糟糕。你试图去装作什么都没有发生的样子（毕竟这只是一个想法），然后你继续工作，担心些有的没的事情，直到你在淋浴的时候，把手放在脖子上，说——“那是什么？”你知道的是，这是些硬硬的肿块，它们该存在在那儿吗？但是它们已经在那儿了，并且很可以和死亡有关。直到这时，你再也无法假装了。
我永远也不想受到这种惊吓。紧接着我想到，如果我成为一名医生，见过很多的死亡后，也许我就会习惯它；死亡就不会再让我觉得讶异，而是可以平静地面对。这一策略相当成功，数十年来，我从病人身上学到的是，我可以正常地活着，直到自己生病，尽管我可以做些什么去推迟这些不可避免的病痛，但是我所能做的事终归是有限的。我学到了我必须像明天就会死亡或者像会永远活着一样去度过每一天。与此同时，我看着“医疗护理”（medical care，治疗疾病）转变为“身体保健”（health care）：以日益增长的花费为代价，让人们保持健康。
在芭芭拉·埃伦赖希（Barbara Ehrenreich）的新书中，她考察了数量飙升的关于衰老、疾病和死亡的研究文献，表达了她对于媒体及社会文化不能够直面死亡的不满。她认为：“让死亡变成一个让人无法忍受的话题”是我们对于科学还原论（reductionist science）的盲目相信，还原论向我们许下了它并不能实现的诺言——我们最终可以完全掌控我们的身体。现在已经到了重新思考我们这种需求的时候了，她认为这种掌控也许是不可能实现的。
芭芭拉·埃伦赖希（1941-）。图源：Stephen Voss
埃伦赖希在这一领域有良好的教育背景和丰富的经验，她拥有生物学博士学位，多年的社会和政治工作经历，以及数十年的写作经验。我第一次了解到她是在医学院，当时我在阅读她的早期作品《女巫，助产士和护士：女性治疗史》（Witches， Midwives， and Nurses： A History of Women Healers，1973），从中我意识到，在一个77个人且由男性主导的班级中，我的小组中拥有9名女性是一种长期的，近乎被遗忘的传统。我同样认识到社会并不是一直按照一条向上趋势的路线在进步。作为数十本书的作者，埃伦赖希享有在别人察觉前敏锐记录下文化变迁的赞誉。她乐于直面一些根深蒂固的假设、流传甚广的谬论和不切实际的野心——并乐意去检验那些无法预知的结果。
她常常会将亲身经历融入到她的分析中，例如她最有名的书《美国生存体验实录》（Nickel and Dimed： On （Not） Getting By in America，2001），她花费了一年的时间从事她所不擅长的工作。在《与神的野外生活》（In Living With a Wild God）中，她讲述了自己在青春期时的精神顿悟，以及她作为一名坚定的无神论者的挣扎与斗争，知道她的这些经历，有助于理解她的“与一个同一时间发生在我身上所有事情背后的本源愤怒相遇”。
埃伦赖希的新书《自然因素：健康的流行性、死亡的必然性以及长寿奥秘》。图源：Sonny Figueroa
在所有的这一切经历之前，2000年，她被诊断患有乳腺癌，并且开始特别关注那些关于癌症、细胞和免疫系统的最新研究进展。目前76岁地埃伦赖希在她的新书《自然因素：健康的流行性、死亡的必然性以及长寿奥秘》（Natural Causes：An Epidemic of Wellness， the Certainty of Dying， and Killing Ourselves to Live Longer）中探索相关科学研究。又一次地，她被一系列巨大的问题笼罩着。其中最重要的是：“自然界是死亡的还是某种意义上活着的”，并且以一种不可预知和不可预测的方式行事，希望从中发现通向死亡的奥秘。
她首先研究了那些我们被鼓励甚至是被反复要求去做的预防性医学检查，去经历那些常规的体检项目，如肠镜检查、血检、乳房X光检查。她总是会做医生建议的所有检查（她曾经历过化疗），她发现在疾病打倒我们之前治疗疾病是有意义的。但是，在看过了很多沉迷健身的人们过早离世的例子之后，她意识到她自己已经“老到足够死去了”，她对这一前提产生了质疑，那些所有自称为预防医疗的手段可以拯救生命——或者说推迟死亡的证据何在？
过去的50年里，医生和医院引入日益复杂和昂贵的测试设备。他们向我们保证，早日检查出疾病更有助于健康。但通过乳房X光检查及时检测出肿瘤从而延长寿命的所有女性当中，高达33%的人都接受过不必要的治疗，包括活体组织检查，手术，放疗和化疗。图源：breast-cancer.ca
她发现这很难找到。对于那些有着较高心脏病发生率的家庭，平均来看，对于高胆固醇的治疗的确有助于降低死亡率。但对于那些没有这种高发病率的人们而言，事实并非如此。肠镜检查在降低结直肠癌导致的死亡方面，并没有证明比其他更便宜、侵入性更小的检测更加有效。有时一些检测手段甚至比它们所预防的疾病带来更多的麻烦。举例而言，乳房X光检测检测出的肿瘤也许并不致命，但这种检查可能会导致过度治疗，从而带来风险。这种见解是违反直觉的——尽管提前发现疾病会延长生命，但是我们接受的检查似乎总体上并没有降低疾病带来的死亡率——埃伦赖希决定，她将不会再接受任何预防性护理。
她对于其他一些延缓我们衰老的方法——运动、节食、冥想，也有着明确的认识。尽管自中年后她就是一名健身爱好者，但是她在过去的40年中发现，健身和沉迷节食所带来的是文化从众的问题，而非对于健康的益处。健康计划对于快速减少公司在医保上的开支并没有什么帮助，而且对于健康的追求，埃伦赖希认为，常常也只是一种“阶级化的标签”。锻炼常常变成了一种工作，另一种形式的自律和竞争。讽刺的是，70岁之后，她的膝盖常常给她带来痛苦，这种痛苦并非来自于与年老所致的关节炎，而是来自于锻炼造成的过度劳累。
抛开她对于把预防医学和健身文化当作一种延缓死亡策略的批判，埃伦赖希对于那些声称我们的免疫系统并非神奇“保护伞”的研究，更加持怀疑态度，这一点是她在研究生阶段就已经无比确信的。真正让她重新思考她科学信仰的是巨噬细胞的演变过程——这是一种特殊的白细胞，她一直将这种细胞视为自己忠诚的卫士，带领她“穿越死亡阴影笼罩的山谷”。
迷恋健身与节食已成为一种文化。图源：FourTwoNine
传统意义上，巨噬细胞被认为是我们重要的抵御疾病的第一线防御手段之一。它们遍布我们的全身，在我们的骨骼，大脑，淋巴结，肺和乳房中都有分布，并且在血液中循环。它们看起来就像是我们高中阶段所学的变形虫，那些滑动着的，单细胞的，独立的，靠着伸展和收缩身体运动的生物。它们通过用身体包裹住食物，吞噬并将其吸收到身体中。
通常故事是这样的：每当巨噬细胞发现对我们健康产生威胁的物质后——细菌，病毒，真菌，或者癌细胞——巨噬细胞会通过吞噬和吸收消灭它们。埃伦赖希曾认为锻炼，节食和积极的想法可以保持免疫系统和巨噬细胞的强健，而这是保持机体不生病，不患癌症，不衰老的关键所在。
巨噬细胞和单核细胞皆为吞噬细胞，在脊椎动物体内参与非特异性防卫（先天性免疫）和特异性防卫（细胞免疫）。它们的主要功能是以固定细胞或游离细胞的形式对细胞残片及病原体进行噬菌作用（即吞噬以及消化），并激活淋巴细胞或其他免疫细胞，令其对病原体作出反应。图源：ThoughtCo
但是在2000年的研究提出了另一种不同的观点。巨噬细胞并不总是吞噬我们的癌细胞；有时它甚至会帮助癌细胞的生长和扩散。它们会通过血管壁传输特定的癌细胞，并且为它们在我们血液中的循环保驾护航，帮助它们寻找合适的新家。一旦发现了这一部位，在骨或者乳房中，肝脏或者肺中——巨噬细胞会支持这些癌细胞的生长，随后它们会成熟并进入转移灶，进而杀死我们。
（cancerres.aacrjournals.org/content/61/19/7240）
目前科学家们发现，巨噬细胞在其他疾病中也扮演着亦敌亦友的角色。它可以在自身免疫疾病中发挥作用，甚至在衰老所带来的常见疾病——心脏病，中风，关节炎中发挥着作用。我们认为我们知道这些疾病的成因（胆固醇，香烟和不运动）以及相应的对策（节食，戒烟和锻炼）；但是现在看来大部分的炎症，大部分是由于我们的巨噬细胞引起。埃伦赖希思考了一个有悖于常理的问题：可不可以是我们不去保证我们的免疫系统健康运转，而应该一直去做相反的事情？
然而，埃伦赖希并非不健康生活的信奉者，而《自然因素》也不是一本教我们如何去做的书。相反，她专注于研究免疫系统内一些概念化的、更深层面上的“道德回应”——免疫系统可以帮助并且怂恿“细胞层面上，对整个机体的反叛”。我们把“整体的，理想化的”身心，视作是通过积极的想法和悉心的照料而保持稳定的“有序的机制”，而如果这种想法是错的，那该怎么办？
图源：Jules Julien
埃伦赖希证明了一个有趣的科学指南，它表明我们的细胞，都类似于巨噬细胞，时而破坏时而防御，常常产生无法预测的行为，但是这种行为并非随机的。就好像我们的细胞可以选择何时以及如何行动——不受任何确定机制的调控。但是，这同时意味着他们有“媒介，或是开始行动的能力，”正如她所说。那意味着什么？如果巨噬细胞真的可以决定摧毁或是保护哪个癌细胞，“也许，听起来很疯狂，它们并没有遵循某种‘指令’，而是在我们的身体中为所欲为。”
目前研究者发现这种媒介到处都是，埃伦赖希说道——在果蝇、病毒、原子、电子、光子中。这些发现无疑意味着这种媒介做决定的能力——电子是否产生跃迁，哪个光子穿越屏幕——并不是我们曾经以为的，稀少的，属于人类的特权。
埃伦赖希发现了一种决策制定上的转变模式，并非整体论，而是一种“基于身体内部冲突的生物学，这种冲突由身体内的细胞实现，根本原因是它们需要争夺空间，食物和氧气”。这将身体视作一个硝烟弥漫的“不同部分的联盟”，而非一个连贯的整体，受到命令与控制——它是“反乌托邦的”。然而它却有着开放的、谦卑的内涵。
“这里给我们上了一课，”她指出，“我们并非我们命运或是其他事情唯一的决定者。”当然，争取我们身体内斗争的胜利可能是我们永远无法抵抗的一件事。谁知道呢？也许我们可以设计出高科技的方式来诱导，或者说服我们叛逆的免疫细胞为我们的身体工作。
但不论未来在科技上会出现什么样的奇迹，埃伦赖希期望我们可以接受最终的结果，正如一直以来的那样，这是我们无法控制的。
图源：CIE Literature
可我十分困惑，她是否真的希望如此？毕竟，尽可能保持健康，以及和病魔斗争是我们人类的天性。我认为埃伦赖希只是在谈论她自己——关于她自己为了健康所做的斗争，以及她能够在适当的时刻放弃或者接受结局的愿望。对她而言，放弃这种掌控的同时保持心安是可能的吗？可能是，也可能不是。又或者并不能用“是”或者“否”简单回答。不，她不会。是，她会。
不。因为作为一个医生，我注意到，一些老生常谈的理论常常是正确的：人们会像他们如何看待活着的那样看待死亡，即使是对于那些精神错乱的人们不知何故的脑死亡也是如此，勇士常常会英勇地死去；那些好奇心很重的人也往往被自己的好奇心害死；乐观的人常常会乐观地死去。那些认同自然因素的人们，也会自然地死去，那些天生希望控制死亡的人们常常死于这种控制。而埃伦赖希，她是一个斗士。
是。因为我也注意到，每个曾被我见证过死亡的人，在面临他们最终无法逃脱的死亡时，都会接受这种不可避免的结局。通常，这种接受会花费数周或者数月的时间，有时是数年，偶尔的情况下，患者在数天、几个小时，甚至几分钟后就可以接受。这种对于失控的接受可能是随着成长的各个阶段逐渐积累起来的，从童年到青少年，成年到老年。最后，一些神奇的事情会发生——有时是美好的，有时是其他——似乎可以抚慰灵魂，减轻痛苦，最终，也让你不再在控制死亡这件事上做任何抗争。
