药品集中采购中的“二次议价”问题，现阶段在全国各地具有一定的普遍性。所谓的“二次议价”，是指在省级采购平台以招投标为主要形式组织药品集中采购之后，医疗机构购药时继续与企业谈判压价的现象，大多地区要求降幅10－15％，部分地区要求降幅达30%-50%。“二次议价”问题的普遍存在，不但不符合国家相关法律和政策规定，也不符合招投标基本商业规律，已经成为新的商业贿赂方式。
一、产生“二次议价”问题的原因
1.中标药品价格虚高。政府制定药品最高零售价主要采取成本加成定价法，但由于企业生产实际成本难以全面掌握，使得部分药品的最高零售价格仍远远高于企业的成本价和市场的实际交易价格。据媒体披露，安徽省太和县是全国最大的药品集散地,可以买到国内外4000多家药厂生产的25000多种药品，此地销售的药品价格远远低于一些大城市医院的中标价。如氨曲南，这种药品市场上卖5元,中标价却为50.3元，有10倍空间。由于省级招标平台上一些药品的价格虚高，给医疗机构二次议价提供了空间和可能性。
2.医院掌握议价选择权和药品销售垄断权。政府集中采购允许多家中标，医院作为药品使用的主渠道，同类同质产品太多导致多家药企再次竞争，医院就有机会利用“二次议价”来弥补因取消药品加成而导致的利润损失。
3.政府对公立医院的补偿不足。公立医院改革的一项重点内容，是取消药品加成，破除以药补医。并通过提高服务价值、政府补贴、医院内部强化管理来弥补因取消药品加成带来的收入减少部分。但事实上，政府补贴量很小，医院仍然需要自己挣钱养活自己，需要源源不断创收，因此对“二次议价”乐此不疲。
4.国家监管惩处力度不够。“二次议价”属于暗箱操作，是医疗机构和药品生产经营企业的隐秘行为，监管难度较大。同时，国家虽然多次出台药品集中采购的相关规定，但监管力度不足，缺乏相应的惩处法规及措施来约束规范医院药品集中采购中的“二次议价”行为。
二、“二次议价”问题产生的危害
“二次议价”的实质，就是以药养医，对药品生产企业经营、医院的管理、患者的医疗负担等，均带来不利影响。
1.对医药生产企业不利。“二次议价”是对企业中标药品进入医院采购之列时，进行的再一次杀价，导致企业的利润空间再度被挤压。在宁波、福建、安徽等地，很多用量大、疗效确切、品质优良的药品，被迫退出市场。2016年，宁波市要求中成药产品在浙江省中标价的基础上，再降低15%，导致招标目录中1263个药品，最终仅有不到20%的品种中标，大部分药品因为已经接近成本价而无法再降，被迫出局。而对于那些价格特别虚高的药品特别是超高利润的进口药品，却留有足够的空间。
2.对医院长远发展不利。医院开展二次议价，到底用谁的药不用谁的药，会导致各家医药生产企业竞相去医院攻关，产生了一系列“潜规则”。严格说来，这些利润无论是流到了医院，还是流入了个人腰包，都是违法违规的。给医院、医院院长和广大医生，都带来潜在的腐败风险。
3.对减轻患者负担不利。医改的最终目标，是为了解决群众看病难、看病贵问题。羊毛出在羊身上，“二次议价”，一方面倒逼医药企业，在制定药品定价时，事先留出降价空间，助长了药价虚高；同时，医药企业攻关的费用，医院通过“二次议价”的收获，说到底都要由患者来买单，必然加重患者就医负担，与国家实施药品集中采购初衷背道而驰。
三、美国减少医药支出的措施
1.集团采购组织（Group Purchasing Organization，GPO），GPO在降低医疗费用方面发挥重大作用。GPO在采购方（医疗机构等）和供应方（药企或医药批发商）之间建立起有效的销售渠道，集合众多相同的采购需求，一起向供应商购买，以量制价；供应商基于经济规模和作业成本较低的考量，会为集采订单回馈一定的价格空间而不会影响应得的利润，实现了市场环境下的双赢。最终降低了采购活动的整体成本支出。
2.医药福利管理模式（Pharmacy Benefit Manager，PBM）PBM核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益。通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以在保障医疗服务质量的前提下，影响医生的处方行为，达到控制药品增长的目的。通过疾病状态管理、药品使用管理、流通体系改造和消费者成本分担这四大措施,来实现控制药品价格、降低医疗费用支出。
四、解决“二次议价”问题的建议
1.建立完善政府补贴机制。建议中央和各省根据实际情况对医院制定政府补贴机制。对药品零差价减少的收入以当年实际药品利润为基数给予定额补偿，弥补医院执行药品零差价率后的资金不足，使医院真正成为公益性机构。
2.完善招标定价制度。我国以省为单位的集中采购虽然在某种程度上担负了GPO的职责，却并不是一个市场化的选择，和美国的GPO有本质的差异，医疗费用仍未得到真正地控制。建议在某些方面借鉴美国GPO的成功经验，逐步弱化政府在药品集中采购中的主导功能，保留省级招标平台，同时引导具有国家认定资质的第三方采购中介在省级招标平台上进行采购工作。形成药品集中采购供应链成员之间协同合作的新机制。从而提高各流通环节效益，节约成本，减少国家医药花费的支出。
3.全面实施医保支付方式改革。全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。同时还要提倡疾病的健康管理，通过疾病的预防康复来降低发病率，从而根本上减少医保支出。
4.加大监管惩处力度。建议政府相关部门加强对医疗机构药品采购行为的监管，出台违反药品集中采购的处罚办法，对严重违背招投标制度的医院负责人进行问责追责。同时采取随机暗访与抽查相结合的方式，定期不定期检查医疗机构的药品采购记录等，并鼓励群众积极举报医疗机构、药品生产经营企业的违规行为，促使医院按照相关规定开展药品采购活动。
5.全面推行“两票制”。从发票入手，从源头上控制药价虚高。也就是从生产企业到流通企业开一次票，流通企业到医疗机构再开一次票，断绝层层转包。从根本上，为彻底解决“二次议价”问题创造条件。
建议此提案由国家发改委、国家卫计委受理。
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