目前全国部分城市正在如火如荼地进行医疗体制试点改革，引起了全国人民的关注，也取得了一些可喜的成绩。但是，笔者认为，由于我国医疗体制的复杂性，当前医改的进展和局部改观状况，距离2009年中央和国务院提出的医改总目标还有很长的一段路要走。
国内有相当一部分人认为，实施取消药品加成政策就是医药分开了，笔者却不敢苟同。从表面上看，实施取消药品加成政策好像是切断了公立医院主要的药品利润来源，堵住全国人民对医院“以药补医”的诟病。但医改中最重要的一环——实行医药分开的思想尚未得到真正的落实，上述改革仅仅是冰山一角，尚不足以将医药进行较为彻底的分家，其遗留的诸多问题依然没有得到根本的解决。
为了较为彻底地解决医改中的医药分开问题，笔者提出建立公立医院药房连锁企业这一创新的公立医院药品管理模式构想，权作抛砖引玉，供政府有关部门和业界同仁参考。
众所周知，医药分开的目的是突出体现医疗机构的医学诊治技术和服务水平，让老百姓获得更好的医疗服务。换言之，医院或医生应靠医术赢得病患者的尊重，以实现其治病救人的宗旨和社会责任。因此，必须将医院和医生药品经营过程中的获利行为与其医疗职能（或职责）脱钩。
笔者以为，当药品和医疗器械（这里主要指医疗器械耗材）不再是医院利润的主要来源时，公立医院就丧失了管理药品（含器械）的根本动力，而近3万个品规的临床用药的管理无疑将成为其沉重的包袱，那么为什么不彻底卸掉这些包袱呢？
基于以上考虑，笔者建议，将原公立医院中的药品经营权剥离出来，即以地级市为单位，将各级公立医院现有的药品仓库、药房（包括门诊药房和住院部药房）等有效固定资产和流动资产从公立医院剥离和独立出来并进行资产重组，而将其药房变成药店，组建成立一家全新的公立医院药房连锁企业【如深圳市目前有67家公立医院，我们不妨将该连锁企业暂且命名为“深圳市公立医院药房连锁有限公司”（或者叫别的名称），则该连锁药房预计共有134家分店】。
1取消药品加成的“历史遗留”问题
在公立医院实施取消药品加成政策后，仍有几大问题尚待解决：
硬件设备成本仍发生医院原有的仓库和药房（包括门诊药房和住院部药房）将继续保留，仓库和药房及其内部的硬件设施和设备还是不能少。仓库、药房及其设施设备的折旧、维修和保养成本将继续发生。
人力资源成本高医院药剂科（如药剂科管理人员、药品和医疗器械的采购人员等）及药房的管理和工作人员（如药房窗口的发药人员等）没有减少；医院药品仓库的管理人员（如仓库负责人、保管员、打单人员、统计人员、搬运工及发货配送人员等）还得继续保留；医院高层的药品管理人员（如主管药品的院长或副院长）依然不能少；医院药品采购需要而配套的财务管理人员（如结算药品货款的打单、出纳、会计等人员）还将继续保留。
采购资金费用未减少公立医院虽然没有了药品的利润来源，但由于医院仍然需要使用药品和医疗器械，依然需要将大量的资金投放在药品和医疗器械的采购上（当然这其中还不包括占用药品和医疗器械供应商的货款），显然，医院因采购药品而发生的资金需求、管理费用及财务费用依然巨大。
贿赂链条未彻底斩断回扣的存在是造成药价虚高和药价贵的重要推手，也是导致医患关系紧张的重要原因之一。又由于公立医院领导和医生个人的巨大利益驱动导致“终端为王”的神话存在，所以即使公立医院没有了药品利润来源，但由于医院还将继续管理药品，药品依然还在医院内部流通，医院管理人员和医生就依然存在收受回扣的寻租空间和机会。所以，仅仅依靠政府一时的行政高压措施或纪检查处政策，这是治标不治本的办法，是解决不了根本问题的。必须从源头上寻找到杜绝回扣的根本方法和长效机制，让医生的获利思想真正回归到提高专业技术、全心全意为老百姓诊治疾病的唯一渠道上来。
集中采购引发的其他问题尽管目前有个别医改试点城市（如深圳市）计划在全省统一招投标的中标药品目录下实行高度集中采购的试点，这样看似降低了药品采购成本（如大大降低了公立医院各自采购药品的工作量），减少了各医院各自为政的药品采购行为，节约了一定的人力资源，某种程度上，也杜绝或减少了供应商为了对已中标药品能够进各医院而发生的所谓“渠道公关”费用的机会，是比原来的做法有较大的进步。然而，单纯实施这种集中招标采购的方法，势必减少了药品供应商（主要是指药品生产企业和进口药品代理商）的数量，这又离中央医改“统筹兼顾”的基本原则有点远了，对药品生产企业的利益照顾不周，说不定又成了更加强大的商业贿赂的温床。
所以，笔者认为，仅仅通过取消药品加成政策的改革思路和做法，虽然可以取得一些进步，但是这种改革是不彻底的，只是隔靴搔痒而已：既不能实现中央和老百姓所期望的真正意义上的医药分开，又不能达到降低药价、解决“看病贵”和杜绝医生收受回扣的根本目的，从而难以实现公立医疗公益化的最终目标。
2卸掉包袱建立公立连锁药店企业
企业的性质由于该连锁企业中的药店（或称分店、门店）是由原公立医院的药房改制过来的，即其资产由原事业单位——公立医院所有变成新成立的连锁企业所有。笔者建议，该连锁企业的性质应仍属于国有企业，而不能私有化。如此考虑，主要基于其作为药品流通的主渠道，且要承担更多的社会责任，是关系到民生的大问题，理应由国家继续管控。因此，按照《公司法》的分类原则，该企业性质应属于国有企业。自然地，按照我国目前国有资产的管理机关来说，该连锁企业的资产应转移到国资委管理。企业实行独立核算、具有完全民事行为的企业法人单位，其主要的社会职责是为公立医院服务。企业完全按照《公司法》进行管理和决策，同其他性质的企业一样自负盈亏，其盈利除了合理的自留外，其余应上缴国家财政，国家再投入到社保、医保或其他健康事业。
人员制度管理既然该连锁企业的资产完全由国资委管控，则其法定代表人及其高层管理人员（包括经营和财务的高管人员）应由国资委全权委派。至于该连锁企业的其他工作人员则由该连锁企业按照《劳动合同法》实行聘用制。原公立医院中的药品管理和工作人员的人事关系也将全部转移到该连锁企业中来，有的可以继续原来的工作岗位，有的需要进行重新安排、调整或外聘。在转制之后的过渡阶段，其相当一部分的员工的身份将由事业单位职工变成企业员工。
营业场所设置该连锁企业在改革的过渡阶段可继续租用（最好不租用）医院原来的药品仓库，并经过技术改造以符合GSP要求。或者另行筹建一套符合GSP要求的现代化的药品物流管理系统，其中包括符合药品GSP要求的现代化仓库（包括常温库、阴凉库、冷库等库区。对于地价较贵的地区，必要时应建立高层药品货架或立体仓库）、自动化的药品传输系统、完善的药品进销存计算机软件系统及极强的配送能力。或者，该连锁企业实行服务外包，即委托由政府或其他企业建立的第三方药品物流企业负责药品的仓储和配送，从而最大限度地节约社会资源。
连锁企业的下属药店（即原医院中的药房，包括门诊药房和住院部药房）的营业场所用房，可以与医院签订租赁合同，租赁之后应经过技术改造，以符合GSP的要求。由于考虑到该连锁企业的公益性和社会责任，笔者建议，其下属药店所需房屋的租赁价格，由当地政府的物价行政管理部门根据本地市场行情制定统一的略微优惠的价格政策。当然，根据各地的实际情况，其分店也可以另外筹建，政府土管部门应提供地源支持。
经营资质齐全该连锁企业应按照《公司法》的要求，在当地的工商行政管理部门（或市场行政监督管理部门）注册登记，取得《营业执照》；相应地，应按照药品法规的要求依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》等资质证书；按照国家社会和劳动保障部门的相关规定，应全部取得《医疗保险定点零售药店》资格，以便医保参保对象（即病患者）可以就近刷卡、缴交药费。
经营范围广泛该连锁企业药店由于需要承担更多的社会责任，即向医院提供一些急救药品、专属性较强和特殊类药品乃至医疗器械（主要指耗材），加之其地理位置上的优势，因此，该药店应不同于社会上的其他普通药店，有其特殊性，其经营范围较广，类别和品种应与社会药店有所区别，特别是急救药品、处方药、针剂、局麻毒放药品应储备丰富，以满足医院临床的及时需要。为实现这一目的，政府必须给该企业制定相应的药品储备和考核管理制度，以加强对该连锁药店企业的药品供应及时性的监管。除此之外，这些药店可以像其他社会药店一样，也可以经营国家医保品种目录和全省统一中标品种目录以外的品种，甚至包括保健食品和安全性较高的医疗器械、生活日用品等商品，当然其中有的类别必须经过前置审批，以获得相应的经营资质。
在医药分开的过渡阶段，该药店可将医院药房原经营的所有药品品种全部接管，之后，在试运行一段时间之后，根据市场情况，调整品种结构、改变微观盈利模式。
内部配置和管理该连锁企业及其下属分店中的设施设备等硬件，药品管理制度和计算机等软件、人员的专业技术要求及营业场所均应严格按照GSP要求设计、配置和管理，其重点应放在依法开展药品的专业指导，改善服务态度和提高服务水平等方面。
零售价实行市场指导该连锁企业将参与市场竞争，其药品的经营行为应与社会药店一样。除了部分品种应不高于国家发改委制定的药品零售价及列入医保目录的药品相对不变之外，其他药品的零售价应以市场为导向，完全与市场接轨，这有利于进一步降低临床用药的价格，从而解决了目前公立医院虽实行药品价格的零差率政策，其药品的零售价格依然高于其市场价的困惑。
政府给予企业资金支持考虑其社会责任性比一般的社会药店要强的特殊性，在医药分开的过渡阶段，政府应对该连锁企业予以必要的财政支持：安排改制过程中职工身份改变的补偿费用；安排药店技术改造的资金；注入必要的启动和流动资金。待一切走向正轨之后，再由该连锁企业像其他社会企业一样通过商业银行等金融机构融资，也可以通过上市募集资金。
药品处方单的管理国家卫生行政管理部门应制定新的药品处方管理制度，应允许公立医院的药品处方单外流，病患者在比较价格或方便性之后，可自行选择药店购药。医生不得指定病患者至指定的药店购药，否则违反规定，一旦受到投诉，医生将受到严惩，比如取消其医师执业资格等。同时，药品行政监督管理部门应加强对零售药店处方药的管理，坚持凭处方销售处方药。
总之，我们所希望看到的医改应该是彻底的，而不是做表面文章、走过场。当然其中需要涉及到医药生存与健康发展的方方面面，其内容、程序和制度设计重建的工作复杂而且阻力巨大，甚至可能会“伤筋动骨”，但无论如何，医药分开是必须走下去的。笔者以为，能够真正实现医药分开的，应该是将公立医院的药品经营与管理剥离出来，实行企业化运作，这才是医药彻底分家的必由之路。
来源：医药经济报 作者：罗春林
