今年7月以来，北京、深圳等地公立医院改革试点工作渐次深入。实行了近60年的“以药补医”制度，终于在真正意义上得以消除。
卫生部部长陈竺近日在北京友谊医院调研时表示，医改撕掉了“以药补医”的标签，取得了初步成效，下一步将适度扩大改革范围。
从北京、深圳公立医院改革试点医院反馈的信息看，积极信息不少，但专家认为，据此认为公立医院改革取得成功指日可待，认为公立医院改革路径由此确立，恐怕还为时尚早。
虽然取消了药品加成制度，但是彻底取消“以药补医”制度，还有很长的路要走。在一些专家看来，取消药品加成仅仅是一个开始。
中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖认为，正在进行的公立医院改革已触及“看病难、看病贵”的一些根本性矛盾，但要真正解决这些矛盾，仍需从内部及外部多方寻找改革动力。
取消加成高价药遇冷
7月1日起，北京率先在友谊医院实施“零加成”，超过1500种药品入列。目录中最贵的即复宁粉针从原价2995．75元下降至2605元。
与此同时，深圳也在公立医院全面取消药品加成，涉及2962种医保目录药品，药价是以前的“八五折”，甚至“七五折”。
统计显示，半个多月来，北京友谊医院的医保患者次均药费比上半年次均药费下降了100．44元，降幅接近三成。
北京友谊医院院长刘建指出：“取消药品加成，就是让药品从进入医院药房到被患者按处方买回家，医院不加收任何费用，取消了大约15％的药品加成费用。”
在几家试点医院实行取消药品加成收入之后，无论是在北京还是深圳，患者的药费都有所下降。
据记者了解，北京、深圳此次采取的是一种平移方法：北京通过取消挂号费、诊疗费和药品加成，设立阶梯定价的医事服务费，门诊分42元、60元、80元、100元4等；深圳也在逐步调整诊费价格。
针对长期存在的药品销售回扣等“潜规则”，不少三甲医院设立了“大处方审核”机制。如在友谊医院，一旦出现1000元以上的大处方，电脑系统立刻发出预警。
企业界人士估计，伴随“以药补医”顽疾的化解以及临床用药的规范，辅助性用药，尤其是疗效不确定的药品使用将大幅下降。如果没有明显的效果差异，高价药需求将受到较大冲击。
要破除“以药补医”，政府医疗卫生投入必将加大，这会引起各级政府财政压力加重，因此未来药品流通环节的不合理利润空间也可能会减小，药品价格虚高的现象有望缓解。
新医改启动以来，国家发改委、卫生部等多次联合推进药品价格调整，并控制药品流通环节差价率。业内人士认为，未来随着医保控费从紧和支付方式改革的推进，高价药市场份额难免会受到一定挤压，药品市场有望向规模大、品牌效益高的企业集中。
财政投入未明补偿到位难
从制度上取消药品加成之后，如何补贴医院的亏损，是实现可持续性发展的关键。
为了补贴医疗机构的损失，各地都在进行制度上的重新设计。北京医改办主任韩晓芳指出：“新的制度设计是一种结构性调整，通过阶梯定价，使普通门诊与专家门诊的价格落差拉开至58元，比以往的9元有了很大进步，更尊重和体现医务人员的技术服务，使医院从主要依靠卖药生存发展，逐步转变为依靠医疗技术服务生存发展。”
一些亲历改革的医院院长分析，此次“一减一增”的医改过程中，药品从医院的收益来源转换为“成本”，其仓储和管理费用明显增加，实行诊费阶梯定价也只能弥补一部分费用，其他支出缺口还需要财政资金扶持。
专家指出，从发达国家的经验看，公立医院的发展必须有政府财力的支持。财政补贴是改革中最关键的因素，但至今补贴资金的规模未有明确测算，而政府对此项支出更没有预算，财政是否有承担能力和承担决心尚存疑问。也许，北京友谊医院的改革运行会成功，但这并不代表其模式能成功推行。
北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授认为，公立医院不仅需要内部改革，同时还需要来自外部的改革，特别是引入不同所有制形式的医疗竞争主体，通过外力倒逼，为公立医院改革增添生机与活力。
北京大学政府管理学院教授顾昕指出：“以药补医”能否取消，归根结底取决于全民医保的实现和医疗保障水平的提高。没有医保埋单，单方面取消“以药补医”，对于老百姓来说，是换汤不换药；对于医护人员来说，则是堤内损失堤外难补。因此，取消“以药补医”的真正“处方”在于全民医保。
正在进行的公立医院改革已触及“看病难、看病贵”的一些根本性矛盾，但要真正解决这些矛盾，仍需从内部及外部多方寻找改革动力
来源：医药经济报 作者：贾岩
