两会”期间，医改问题再次成为被人们关注和热议的焦点。卫生部长陈竺在3月5日接受采访时透露，三年来全国财政对医改新增投入已超11000亿元人民币。但直至今天，医改之路仍然未见明朗。
一本近400页、40万字的《大国医改》，处处直击中国医疗乱象之后的利益链条，有媒体评论其是在“为中国医改刮骨疗毒”。作者朱幼棣，曾为新华社著名记者、原国务院研究室社会发展司司长，对于医改，他秉承良心、据实而论，将关注点聚焦于隐藏在表面下的真相。
记者：从“11000亿”这个数字我们可以看出国家投入的力度，那得到的成果有哪些?
朱幼棣：这两年卫生事业的发展很快，包括新农合、基层医疗卫生服务体系，村卫生室和乡镇卫生院的建设，在这些硬件方面，只要国家投入就能够解决问题。但是应该说，医疗卫生体制的改革，还没有太多触及，或者说改革得很少，特别是公立医院的改革。胡锦涛总书记在十七大提出来“四个分开”，其中两个关键问题——医药分开、管办分开，都还基本上没动。
记者：陈竺部长提到，在接下来的医改中要加大力度革除“以药补医”。这和“医药分开”是不是一回事?
朱幼棣：从现在看还不是一回事。“革除以药补医”这个提法很令人鼓舞，但这可能主要是指消除药品批零加价的15%。“零差率”问题也只要国家增加投入就能够解决，但实际上医院方面从药品上获得的收入远远不止这15%。业内人士都知道，一种药品进院，包括进院费、勾标费、统方费、医生的处方费等灰色收入，加上批零加成15%，可能占到药品价格的40%到50%。所以医药不分开的话，相关人员跟药的联系就没法从根本上切断，就算其中的15%由国家来补助，药价还是下不来。
记者：我能否从您所讲述的得出这样一个结论，如果医药不分开，医疗体制上的根本问题，不是“革除以药补医”、增加财政投入所能解决的。
朱幼棣：我不敢肯定，但也不很乐观。因为实践已经证明，包括基层医疗机构，现在已经实现了零差率，但药价并不比社会药店低，原来明的加价，变成了暗的加价。
记者：既然医药分开是一种切实的解决办法，为什么从“十七大”到现在五年来都没能够得到实施?
朱幼棣：要实现医药分开，需要国家建立一个正常的、良好的医院补偿机制。但因为我国80%以上都是公立医院，要完全补偿保证这样一个世界上最多人口、最大规模的公立医院体系，国家财政肯定有困难。这很正常，关键前提是公立医院要进行分类改革，根据医院从事医疗服务的不同，才能确定国家补助多少、保哪部分。有些从事高端、专科治疗的医院，应该把它们推向市场。
记者：您能否为我们梳理出一条理想化的医疗改革路径?
朱幼棣：从医院来说，应明确划分服务层次。第一个等级是基层医疗机构，负责初级卫生保健服务，就是常见病、多发病的治疗，以门诊为主;第二个等级是综合医院，以住院为主;第三个等级是特殊服务和专科服务，把它们推向市场。这三个等级在国外划分得很明确，但我们现在都混在一起。国家正常应该以保证初级医疗卫生服务为主，同时也保证公共卫生这一方面。其余主要应由不同的医保作为付费方来解决。
记者：初级卫生保健对于我国这个发展中的人口大国来说，应该是最重要的。
朱幼棣：对，要让中国的基层医疗卫生体系真正建立起来，被老百姓认可，需要有两个前提：一是让医院里的医务工作者——医生流动起来，成为真正的自由职业者，多点执业;另外就是综合医院要压缩门诊的规模，要以住院和手术病人为主。这样才能够形成一种双向的转院制度，否则城市真正的基层医疗卫生体系很难建立起来。现在有一种说法，就是大医院的五公里范围以内，所有基层医疗卫生机构往往“寸草不生”，很少有人去看病。
记者：怎样才能实现医生多点执业，合理配置医疗资源?
朱幼棣：一切都要通过正常的手续来办，一个医生在大医院可能每周工作三天，在社区医院工作两天，还有一天参加会诊。从收入来说，英国的医生在公立医院的工作时间占70%，收入占30%;在私立医院的工作时间占30%，收入占70%。病人在公立医院做一个手术可能要等两三个月，但到私立医院两天就可以做了，有钱的人可以选择去私立医院。
记者：这会不会造成不公平，就是有钱才能看得好病，对于普通人尤其是农民来说，可能会看不到好医生，因为好医生都去了收费高的私立医院。
朱幼棣：在公立医院执业是身份和技术的一个标志，通常医生不会选择放弃。而且医疗卫生服务的市场应该说是有层次的，消费也是有层次的，20元钱一晚的病房没有空调，但如果付得起200块钱，就可能有空调，这也是一种公平，因为人家的钱也是通过劳动得来的嘛。这就是真正能让穷人看得起病，让富人能够得到更好的服务。
记者：除了医药分开，还有一个是管办分开，如果卫生部只作为管理部门，那应该由谁来办医院?
朱幼棣：就国外来说，实际上有一个代表政府出资人的机构，由它来办医院，跟政府的卫生行政部门没有多大关系。比如英国的医疗卫生体系分成三个部分，一个是卫生部，一个是全国医疗卫生保健体系，还有一个是国王基金会，相当于我们的医保。卫生部主要实行行政监管和医疗卫生的规划，对医疗卫生服务体系和医保有制约。
记者：关于医改，似乎一直存在着两派争论，就是应该让政府主导还是市场主导?让医院进入市场对于老百姓来说可能很难接受。我们到底应该怎样看待“公益”和“市场”的关系?
朱幼棣：不要把市场看得那么可怕。实际上医疗卫生服务是有市场的，医院早已进入了这个市场。那么我们就应该分析这个市场的情况、需求以及变化。这个市场里哪些是合理的，哪些是不合理的，把它分割好，然后我们的医疗卫生服务机构对照着市场找准自己的位置。哪些是公益性的，哪些是基础性的，哪些是营利性的，哪些是非营利性的，每个医院都要在这个市场面前确定自己的位置，才能够有所作为。
记者：您对医疗体制真正实现“四个分开”的前景怎么看?
朱幼棣：还是比较乐观的，因为中国改革30多年来的历程就是这么走过的，包括经济体制改革、科技体制改革，文化体制改革，都是这么走的。世界各国都能走，不管比我们发达还是比我们差的国家都能，中国为什么不能?而且这条路是必须要走的。
来源：凤凰卫视
