记者：请您介绍一下本市医保的发展情况。
高连欢：近年来，本市的医保建设取得长足发展，多项工作走在全国前列。在制度建设上，天津是在全国最早实行医保制度城乡统筹的省份。2009年就实现了基本医疗保险制度的城乡一体，无论是城镇职工、居民还是农村居民，都能享受到全市统筹的医疗保障制度。2010年我们又率先建立了全民意外伤害保险制度，2013年实现生育保险城乡统筹，2014年建立城乡居民大病保险制度。目前，我市医保制度已经形成了“2＋4＋3”的保障体系。
记者：6月23日，市政府印发了《关于进一步完善医疗保险制度的意见》，下半年围绕这一系列新政策的贯彻落实，将开展哪些方面的工作呢？
高连欢：贯彻落实17号文件是当前的主要任务，下半年，我们将按照“改革、惠民、法制、创新”的原则，着力做好五个方面的工作。
一、全力抓好医保新政实施
一是继续加大宣传力度，全面准确地解读17号文件。二是实施医保报销新政策，下调门诊和住院门槛线，跨年度累加住院最高支付额度。三是实施个人账户管理新政策，将参保人员当年个人账户的70%按月划入社保卡，由患者自主用于医疗消费，关键是制定个人账户提取方案。
二、积极促进深化医改工作
重点研究支持公立医院改革、分级诊疗、医养结合等工作，采取综合措施，主动作为，充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆撬动作用。
三、有力推动付费方式改革
一是深入实施医保总额管理，逐步过渡到总额控制下的按人头、按病种付费。二是推行按人头付费，2016年向全市推广糖尿病按人头付费，2017年其他门特病和慢性病按人头付费取得突破性进展。三是推行按病种付费，2016年对102个住院病种实行按病种付费，逐步扩大实施范围。四是建立完善医保谈判协商机制和考核管理体系，引导定点服务机构主动控制成本。五是严格控制参保人员个人负担，付费方式改革后，个人平均负担率只能下降不能提高。
四、探索解决精准保障问题
一是完善多层次保障体系，优化基本医保与大病保险、医疗救助等补充制度的衔接联动。二是深化大病保险，这项制度自2014年实施以来，累计为5.1万名大病患者减负3.36亿元，人均减负6600元，最高减负达到27.7万元。三是研究建立重特大疾病保障制度，对重特大疾病、罕见病实行病种付费，并通过谈判机制，将特定药品纳入支付范围。四是探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者。五是发挥各区作用，在医保解决重特大疾病保障问题中，研究市区两级匹配资金，发挥联动保障作用。
五、切实加强医保监督管理
一是完善法律法规，根据实际情况对医保监管办法做适当修订，确保有法可依。二是延伸医保监督所监管范围，由医保、工伤、生育延伸到职工大额救助、居民大病保险、意外险、公务员补助、医疗救助、优抚补助等各项保障制度。三是完善医保监控系统，研究建立医保药品电子信息监控子系统，全程监控药品流通全过程，研究建立医保视频实时监控子系统，在定点机构关键点位布局安装。四是实行门特病种鉴定管理，建立重点门特病种鉴定中心和复查中心，严把门特入口关，杜绝虚假门特登记。五是实行医师（药师）实名登录，采集指纹、面部图像、身份证号码等基础数据，形成医保工作站基准信息，杜绝冒用工作站的违规行为。六是建立医保诚信制度和就医诊疗信息公示制度，将医保诚信纳入到社会诚信体系，逐步与市场主体信用系统、银行征信系统对接。定期公示医保就医诊疗信息，引导参保人员选择就医。
记者：您认为制约本市医保发展的关键是什么呢？
高连欢：提高医保精细化管理水平，是解决未来发展的关键因素。就是要按照信息化、标准化、规范化原则，不断夯实基础管理工作。下一步应该“深入做好两个定点和五个目录的管理，并完善三个系统”：一是深入做好医保定点医疗机构、定点药店的管理。上半年，医保定点工作已经由行政定点调整为经办直接通过协议管理，下一步要建设两定的信息公示平台，实现定点机构基础信息通过信息化手段传输、储存、管理。二是深入做好五个目录管理。上半年，医保（含工伤、生育）药品目录已经与卫生招标工作做了对接，增加了1232个药品品规，下一步将继续调整药品目录。同时，全面完善诊疗项目、医用材料、医疗机构制剂、中药饮片的目录，并在全国率先实行编码管理。三是完善医保信息共享系统，实现门诊、门特支付信息在全市定点机构共享，提示医师合理诊疗，避免重复给药。四是完善医保费用实时上传系统，实现门诊、门特、住院医疗费用由医院端实时上传到医保端。五是完善医保智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传费用进行智能审核，取代人工审核，提升医保结算绩效。
新报记者 郭晓莹 通讯员 刘俊刘宇君
作者：郭晓莹 刘俊 刘宇君
