一是参保人员在享受降低门诊起付线年度内（当年门诊起付线低于本市医保政策规定标
日前，记者从市人社局了解到，为贯彻落实《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号）要求，市人社局出台《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕102号），进一步完善本市基本医疗保险报销政策。自2017年1月1日起，参保人员即可享受医保门诊起付线调整、住院报销起付线调整和门诊医保额度跨年度积累三项政策利好，为此记者专门走访了市人力社保局医疗（生育）保险处副处长褚学震，为大家做详细解读。本版内容策划 郭晓莹 刘俊刘宇君
关于调整门诊报销起付线
记者：《通知》规定自明年1月1日起，参保人员即可享受医保门诊起付线调整，请您介绍一下政策的详细内容？
褚学震：好的。本市自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度），且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元；连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元；连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。
记者：其中提到的“连续参保缴费或享受医保待遇满1年”如何理解？
褚学震：《通知》所称“连续参保缴费或享受医保待遇满1年”，是指在一个自然年度内，按规定参加本市职工医保并连续参保缴费（含补缴费）满1年，或按规定参保并享受完整年度的本市职工医保待遇；以及按规定参加本市居民医保，并享受完整年度的本市居民医保待遇。连续参保缴费或享受完整年度医保待遇，以截至当年12月31日参保人员全年参保或享受医保待遇状态为准。
记者：其中提到的“未报销门诊医疗费用”指的是什么？
褚学震：《通知》所称“未报销门诊医疗费用”，是指未发生门诊医保统筹基金支付。即2016年度内未报销本年度门诊医疗费用；2017年及以后年度内，既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上一年度门诊垫付医疗费用。
记者：请您具体介绍一下调整的具体标准？
褚学震：这次《通知》规定的调整标准是对17号文件的一个细化，总共区分了四类情形：
（一）只报销本年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。
（二）只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。
（三）只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。
（四）报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元。
（五）报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后，最高标准为本市医保政策规定标准。
（六）既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后，最低标准为低于本市医保政策规定标准300元。
（一）未报销门诊医疗费用，或只报销上一年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。
（二）报销本年度门诊医疗费用，或同时报销上一年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线标准不变。
记者：请您举例说明一下。
褚学震：例如，某在职职工2016年至2018年连续3年参加本市职工医保。
2016年，该参保人员没有报销当年度门诊医疗费(即发生政策范围内门诊医疗费未超过当年起付线800元)，其2017年门诊起付线即可由800元降低为700元。
如果该参保人员在2017年也没有报销门诊医疗费(既没有报销当年度门诊医疗费，也没有报销上一年度门诊垫付医疗费，下同)，其2018年门诊起付线将由700元降低为600元。
如果该参保人员在2018年仍然没有报销门诊医疗费，其2019年门诊报销起付线将由600元降低为500元。也就是说，如果该参保人员2016―2018年连续3年没有报销门诊医疗费，其2019年及以后年度门诊起付线将由800元降至最低500元。
同样，如果退休人员连续3年及以上均未报销门诊医疗费，其门诊起付线，70周岁以下人员将由700元降至最低400元，70周岁以上人员将由650元降至最低350元；如果居民医保参保人员连续3年及以上未报销门诊医疗费，其门诊起付线将由500元降至最低200元。
准，最低为低于本市医保政策规定标准300元），发生以下报销门诊医疗费情形的，次年门诊起付线在当年标准基础上，按照相应标准予以调整：
二是参保人员在享受降低门诊起付线年度内，未参保或未连续参保缴费满1年的，次年门诊起付线恢复为本市医保政策规定的标准。
三是参保人员在未享受降低门诊起付线年度内（包括起付线由降低恢复为本市医保政策规定标准），发生以下报销门诊医疗费情形的，次年门诊起付线在规定标准基础上，按照相应标准予以调整：
四是年度内在职转退休的人员，次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以相应调整。
