扬中市社会医疗保险制度改革始于1995年，经20余年发展，该市医保覆盖不断拓展、保障待遇不断提高、政策体系不断优化、便民服务不断完善，基本实现了“让更多的人享有更好的医疗保障”的目标。
民生优先，积极构建多层保障体系
职工医保面向全民，覆盖人群不断拓展。1995年该险种仅面向城镇职工及机关事业单位人员，当年实际参保仅2.3万人；1998年该市率先打破参保对象身份限制，将参保范围扩大到乡镇企业；2000年又扩大到全市所有用人单位和自谋职业人员。
居民医保整合归并，待遇实现四个统一。该市分别于2004年、2008年实施新农合和城镇居民医保。鉴于制度分设造成的城乡待遇不公，2009年在全省率先打破城乡分割的二元格局，将上述两险种整合为居民医保，实现了城乡居民个人缴费、财政补助、药品目录与报销待遇的“四个统一”，保障了城乡居民公平地享有医疗保障。
困难群体政府买单，统一纳入医保体系。该市市委、市政府始终高度关注特困人员这一群体，由财政出资积极扶持农村低保等特困群体参加居民医保，实现“应保尽保”。多年来，各级财政累计出资735.75万元扶持6.61万名符合条件人员参加了居民医保。
救助体系日趋完善，特殊人群再享福音。2006年该市出台《扬中市医疗救助办法》，正式启动大病医疗救助，将城市低保等五类人员纳入救助范围。2008年又将器官移植、白血病等四类人员列入救助对象。上述人员个人支付费用还可再由医疗救助基金补偿60%。
责任落实，全民医保工作扎实推进
两级政府坚持统筹落实。该市政府统筹规划，将全民医保工作纳入年度工作重点，签订目标责任状，层层落实责任，加强考核督查。各镇街区、人社中心、村（社区）每年均责任到人，走村入户，做好宣传发动、参保登记、信息审核、保费收缴等相关工作，有力推动了医保工作的深入开展。
财政部门充分保障资金。特别是2015年，针对居民医保超支的严峻形势，率先将人均补助提高至430元，超过了国家规定的人均不低于380元的标准，为镇江市最高。当年财政累计投入7682万元。
卫计部门深化“三医”改革。卫计部门以医改为契机，与人社、物价、医保等部门通力配合，积极开展药品零差价、公立医院改革、单病种结算、联合病房等项目，努力打造“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的医疗服务格局，科学配置医疗资源，促进医保资金合理使用。
人社部门切实履行经办职能。一方面，围绕学龄前婴幼儿、流动性人员、外来务工人员及临时用工人员开展扩面，特别是重点做好本地户籍未保人员的参保工作，广织医保“惠民网”。另一方面，大力做好舆论引导工作：每年编印发放各类宣传资料10多万份，发送短信30万条；市镇村三级联动，开展“政策宣传进企业、进学校、进社区”等主题宣传活动50余次。通俗易懂地为群众解惑释疑，宣讲政策，营造全民参保的良好氛围。
收支平衡，医疗保障待遇稳步提高
职工医保方面：一是提高了补偿比例。在职、退休人员进入统筹部分的门诊费用报销比例由原来的55%、60%分别提高到60%、65%；连续参保15年及以上人员，年度可结算医疗费用取消30万元“上限”规定，30万元以上部分仍可报销40%。二是扩大了补偿范围。将20多项大型诊疗项目及5种新特药纳入报销范围；癌症患者64种常用药品取消使用范围限制；器官移植抗排斥用药取消限报比例。三是实施了自费医疗补充保险。2010年起，职工医保人员住院期间发生的自费医疗费用按40%予以补偿，年度最高补偿额达10万元。四是拓展了个人账户功能。职工医保个人账户实行一、二级分级管理。二级账户在原有功能的基础上，新增了助保、助医、助支付、助健康等功能，进一步提高了保障待遇。
居民医保方面：一是提高了年度可结算费用封顶线。居民医保年度封顶线由最初的2万-3万元提高到8万-12万元，保障力度进一步加大。二是提高了各费用段补偿比例。政策范围内住院费用由报销30%-65%提高到60%-70%；乡镇医疗机构统一按85%报销。三是实施了居民大病保险。2014年，在省内率先实施居民大病保险，人均30元/年的保费由财政全额承担。参保人员在获得一次报销后，合规费用还可再按50%-70%比例二次报销，年度最高限额达20万元。
强化监管，风险防范能力不断增强
强化基金征缴，把好基金 “入口关”。一是严格强化监管，风险防范能力不断增强“五费”合征。实行医保与养老、工伤、生育、失业保险费由地税部门一票征收，有效提高了基金到账率。近年来该市职工医保当年度基金到账率均稳定在97%左右。二是严格缴费基数。按照省人社厅关于缴费基数上下限的要求，严格稽核参保单位申报工资基数，做到不少报、不瞒报、不漏报。近年来，该市职工医保基金规模年均增幅保持在12%以上。三是严格基金清欠。定期梳理欠费大户信息，实行电话催缴、书面催缴、上门催缴、冻卡四步催缴法，做到有理有节，按户建档。仅2015年就累计清缴医保基金1400余万元。
强化财务制度，把好基金“库存关”。严格执行“收支两条线”管理制度，将医保基金纳入财政专户，统收统支。建立健全基金预、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核工作。主动接受人大、审计及社会各界的监督，公开基金使用情况，确保医保基金专款专用。
强化监督管理，把好基金“出口关”。针对定点医疗机构费用快速增长的情况：每年均与定点医疗机构签订服务协议，坚持总量控制与量化考核相结合，实施总额预算下的按人头、病种、床日等复合式医疗费用结算方法。针对定点零售药店费用快速增长的情况：坚持季度考核、日常稽查与费用结算相结合，严格实行总量控制。全市15家定点药店全部上线购销存管理系统，实现远程监控。针对转外就诊快速增长的情况：根据国家医改关于分级诊疗的规定，于2013年出台《外地就诊管理暂行办法》，加强转外就医管理。针对慢性病门诊费用快速增长的情况：2012年在市人医开设了“门慢”窗口，15类职工医保“门慢”患者购药实行定人员、定病种、定药品品种、定剂量的“四定管理”。针对医务人员违规行为的情况：出台《基本医疗保险违规行为处理暂行办法》、《定点医疗机构医师医保处方权管理办法》等规章制度，加大监管力度。近年来每年均查处违规案件10多起。针对参保人员违规行为的情况：每年均开展多次专项稽查，审核门诊处方1万余份，住院病历1000余份，坚决查处和打击冒名就诊、虚假材料报销、非医疗费用支出等违规行为。
欧阳习珍 蔡刚
