新华报业/财经全媒体记者 裘丽
7月22日，人保财险江苏省分公司大病医疗费用智能审核系统在宿迁市分公司正式上线，标志着全省系统大病保险服务管理工作开启了2.0升级版的新时代。
人保财险江苏省分公司作为江苏大病保险主要承办保险机构之一，服务人口超过2360万，承保项目22个，三年来累计保费收入9.44亿元，支付赔款9.23亿元，40多万人次从大病保险中受益，群众医保报销比例提高11个百分点。近年来，随着参保人群的快速增长、定点机构的不断增加，刷卡套现、假冒就医、挂床住院、分解住院等医保违规行为频繁发生，医疗过程中不合理用药、不合理住院和过度医疗服务行为不同程度显现，导致医疗监管难度不断上升。
为有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出，人保财险江苏省分公司与三方软件服务商共同开发的医疗智能审核系统，在2016年6月完成了省级审核系统平台的搭建，短时间内完成了系统中间库搭建、数据对接、审核规则制定、审核工作流程设计等准备工作，并于今年7月在宿迁市区新农合正式试运行。
据悉，人保财险医疗智能审核系统分为五大模块：系统管理、规则设计、审核中心、专审报表、分析中心。其中的智能化审核引擎速度可达毫秒级，审核一份完整的住院病历只需0.1秒，审核一份门诊处方只需0.002秒。
据人保财险江苏省分公司副总经理于敬东介绍，医疗智能审核系统是根据临床诊疗规范、医疗保险政策等规范要求，以信息化手段对医疗机构上传的结算数据进行适时全面审核，对每一笔费用支出进行过滤和筛查，对违规或不合理费用数据进行审核，明确违规部分直接扣款，疑似违规部分进行人工审核，有效解决了人工抽查审核和审核标准不一问题，拓宽了医疗费用审核的广度和深度。同时，系统集成还完善了统计报表模块功能，可以对医保、新农合医疗费用、大病保险数据进行统计分析和挖掘利用，为医保基金运行提供各类风险预警，为医保基金的政策调整提供有力的决策依据。
通讯员 曹炳贵
新华报业/财经全媒体记者 裘丽
