王茜：美国长期护理保险对我国的借鉴意义

中国泛海拟斥资收购美国最大的长期护理保险公司Genworth金融保险集团的事件，引起了我国公众对美国长期护理保险的关注，保险界也也在不断探讨着当前美国长期护理保险对我国的借鉴意义。

　　一、我国对长期护理保险的需求

1、 人口老龄化引发老年人长期护理保险的需求

根据国家统计局数据，2015年末我国60周岁以上人口占总人口的比例达到16.1%，其中65周岁以上人口的比例占到10.5%，失能老人超过4000万人。根据联合国人口预测，到2050年，我国60岁以上人口比例将达到36.5%，远远超过英美等国家。人口老龄化加深了我国老龄人口的医疗费用支出增长，扩大了对长期护理的需求。

根据OECD的统计数据，图1显示了捷克共和国、韩国和荷兰不同年龄段医疗费用支出的比例 ，从图中可以看出，医疗费用支出在婴幼儿期有一个小高峰，之后随年龄增长逐渐提高，但是55岁以后医疗费用的支出比例急剧上升，导致大部分的医疗费用被老龄人口花费，这三个国家65岁以上人群平均花费了大约60%的医疗费用，而韩国和荷兰85岁以上人口花费的医疗费用占总医疗费用支出超过20%，主要是由长期护理费用导致的，捷克共和国由于缺乏长期护理保障，因而80岁以上人口的医疗费用没有急速增加。

图1部分国家不同年龄段医疗费用支出占比图

2、家庭提供长期护理服务能力下降

随着中国计划生育政策的实施，传统的家庭结构逐渐演变为当今的 “四二二”式家庭结构，处于夹心层的年轻夫妇不仅要供养老人和子女，还要面临日益紧迫的生活和工作的压力， 老年人常常得不到很好的护理照料，尤其是失能老人这一特殊群体；同时，空巢老人、丁克家庭和单亲家庭的数量也在不断攀升，单纯依靠由政府举办的基本医疗体系已经不能保障这些老人更高层次的护理需求。由于家庭规模的缩小和传统家庭角色的转变，社会供养观念也在转变，老年人的赡养责任在逐渐由家庭转向社会。庞大的老年群体医疗护理服务不能仅依靠家庭养老实现，社区养老、居家养老、家庭护理等多元化的老年服务方式逐渐兴起，这些更能够满足老年人多元化、多层次的老年护理需求，长期护理保险的发展成为必然。

3、实现“健康中国2030”规划急需商业长期护理保险

2016年10月25日我国发布《“健康中国2030”规划纲要》，计划到2030年我国人均预期寿命由2015年的76.34岁提高到79岁，个人卫生支出占比由2015年的29.97%下降到25%。由于我国卫生总费用的统计包括由政府、医疗保险机构、个人所支付的医疗卫生开支（例如门诊、住院和疾病预防等），不包括照顾失去自理能力的老人所花费的长期护理费用。如果考虑长期护理费用，要实现“健康中国2030”的发展目标，保障老龄人口的生活质量，就急需商业长期护理保险的介入，以减轻老龄人口的费用支出负担。

二、长期护理保险发展的条件

长期护理保险的发展是一个系统化工程，是一个渐进的过程。和其他保险产品相比，面临的道德风险和逆向选择问题更严重，这也是自2005年以来，商业长期护理保险发展缓慢的根本原因。其关键要解决五个方面的问题。

1，融资体系。从世界各国的发展经验来看，长期护理保险的费用都是由政府、社会、个人共同承担。这需要制定相应的法律法规。例如德国规定2008年7月1日后，长期保险费率提高到1.95%，由雇主与雇员各承担一半，联邦政府在柏林设立长期护理保险储备金作为调剂。在美国，65岁以上老人的长期护理保险费用一部分来自工资税，税率为工资总额的2.9%，由雇主和雇员各付一半；其他部分的费用为自己支付，或者购买商业长期护理险，由保险公司支付。对于低收入的家庭，主要由医疗救助计划来支付。2014年，美国的长期护理费用中，个人自付占20%，公共部门（Medicaid和Medicare）承担66%，商业保险承担3%，共计支出2390亿美元，占全体国民医疗卫生费用的7.9%，占GDP的1.4%。

我国目前正在筹划长期护理保险制度。今年7月，人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出，“鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求”。

2，建立统一的失能等级评定标准，并有相应的保险金给付制度。

长期护理保险与医疗保险不同，它需要对申请者的失能状况进行评估， 不同等级的失能程度享受不同的护理服务时间以及给予不同标准的保险金。目前以色列、德国和韩国的护理保险依据患者需护理的程度分为３个等级（德国正考虑将３个等级增加到５个等级）。法国依据失能程度的测量标准将老年人长期护理服务需求分为６个级别。日本长期护理服务分为：需要支援２级、 需要护理５级， 共７级。荷兰一般根据每周接受服务的时间划定８个服务等级。

3，此外还需要服务机构的评选机构、护理员培训机构以及质量监管机构。

由于我国还不具备这些条件，借鉴和探索出一套符合中国市场特色的标准和评定体系极为重要。今年7月8日，人社部发文《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》决定在河北省承德市、吉林省长春市、上海市、重庆市等15地开展长期护理保险制度试点。保险制度主要覆盖试点职工基本医保参保人群，计划利用1-2年时间，探索建立为长期失能人员的基本生活照料和医疗护理提供保障的社会保险制度。

三、美国长期护理保险发展对我国市场的借鉴和促进意义

商业长期护理保险的发展将有力地促进我国长期护理保险体系的建立。国家决策部门对此高度重视。2013年9月，国务院办公厅下发了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，文中指出 “鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品，鼓励和引导商业保险公司开展相关业务”。9月28日，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》又更明确地指出“积极开发长期护理商业险”。2016年7月8日，人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出，“鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求”。

相对世界其他国家，美国商业长期护理保险最为发达，其发展经验对我国商业保险的成长有很大的借鉴意义。

1、税收优惠政策

为了鼓励购买商业长期护理保险，美国1996年出台的联邦健康保险可转移与说明责任法案(HIPAA)规定了一些对购买商业长期护理保险的个人和企业的税收优惠政策。根据HIPAA的规定，符合税收优惠资格的长期护理保单，其个人缴纳的长期护理保险费用可列入医疗费用进行税前抵扣；企业或雇主为雇员缴纳的长期护理保险费用以及雇主直接支付的长期护理费用给付可以进行税收抵扣，个人获得的长期护理保险给付也可给予免税待遇。该法规的出台使长期护理保险得以快速发展，成为美国健康保险市场上最为重要的产品之一。

2015年我国开展商业健康保险个人所得税政策试点工作，个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。随着我国长期护理保险需求的不断增加，在促进长期护理保险发展的过程中可以参考美国的税收优惠措施，使得民众获得更加实惠的长期护理保险产品。

2、产品的标准化和规范化

美国长期护理保险经过长期发展，已走向标准化和规范化，其产品设计和结构值得国内保险公司学习，包括其承保方式、保障范围、保险金给付及保险条款等。

在承保方式上，自2010年以后，将长期护理保单与终身寿险合二为一的混合型产品销售份额大幅增加，2014年混合型产品的保费收入达到24亿美元，而传统独立签发的长期护理保险的保费收入只有3.3亿美元，混合型保单缓解了长期护理保险面临的长寿风险，使得保险公司经营亏损的潜在风险大大降低。

在保障范围上，美国长期护理保险一般包括三种护理类型：专业护理、日常护理和中级护理。专业护理具有极强的医疗性质，由专业医生负责。日常护理则不带有治疗性质，以提供个人护理为主，主要是为患者提供一些日常活动的协助。中级护理则介于以上两者之间，为那些不需要专业医务人员全日看护的病人而设，其实质是非连续的专业护理。这些护理不限于医院或疗养院内，还包括在社区、家庭进行的护理，目前绝大多数长期护理保险产品对在家里和社区接受护理服务的被保险人提供保险给付。

在保险金给付上，美国长期护理保险正由现金给付方式向实物补偿方式转变。传统给付方式包括按天支付的津贴形式或是采用每月的固定保额方式，但随着管理式医疗的迅速发展，以实物(护理服务)提供补偿的方式在日益增加，具体做法是保险公司与护理服务提供机构签订服务合作协议，客户可以直接到这些机构接受服务，而所花的费用事后由保险公司与服务提供商进行结算。

在保单条款上，美国长期护理保险通常包含通货膨胀条款、现金价值条款及保证续保条款，以保障被保险人的权益。另外，美国市场成熟的精算技术和丰富的数据积累都为我国未来长期护理保险的发展提供了宝贵的风险管理经验。

3，政府主导的公私合作模式。

美国政府的医疗和长期照顾保险都是采用公私合作模式，即由联邦政府主办，私人保险公司负责经营。这种模式不仅有效引入市场机制，促进长期护理保险更好地发展，而且政府参与其中，使得长期护理保险公信度更高，可及性增强。

为了缓解政府支付的压力，美国政府先后采取了两种公私合作的模式，一是长期护理合作计划，另一种为社区生活辅助计划。

长期护理合作计划是一个为鼓励中等收入者购买由政府和私人保险公司合作的长期护理保险计划，其目的是通过延迟或排除一些需要通过 Medicaid 获得长期护理服务的参与者，来减少 Medicaid的资金支出。该计划1990年开始在四个州实行。

在适用人群方面主要为中低收入者。在覆盖内容方面计划规定， 购买长期护理合作计划的个人，在最初支付长期护理服务费用时，应首先依赖他们的私人长期护理保险，但如果参与计划者花光了其私人长期护理保险后，可从 Medicaid 获得长期护理费用支持，并且家计审查限额会放宽。具体而言，申请Medicaid 是需要经过家计审查的， 但是根据长期护理合作计划，如果购买了政府获准的长期护理保单，家计审查的限额可以放宽到长期护理保单的现金价值;此外，多数长期护理合作计划提供的服务是全面的，包含了养老院护理、以家庭和社区为基础的护理。在运作管理方面，长期护理合作计划由政府主办， 私人保险公司负责经营;在具体运作中，计划保单必须符合联邦纳税条例和包含一些消费者保护条件，其中就有通货膨胀保护，而需要购买通货膨胀保护的人群是 75 岁或 75 岁以下的人口，而75岁及以上人口由保险公司提供通货膨胀保护，无需自行购买。具体要求为:61 岁以下应购买复合年度通货膨胀保护，而对于61岁到75岁的人群可购买一定程度的通货膨胀保护。