时代周报记者 李兮言
在特朗普总统住进白宫的第105天，他获得了任职以来的最大胜利—美国国会众议院通过了废除并取代大部分奥巴马医保法的议案—修正版《美国医疗法案(American Health Care Act)》。
医改法案是美国影响最广、也最受争议的议题之一。推翻奥巴马的医改，被认为是特朗普几项新政中，与反对者的高风险对决。尽管该法案最终能否实施还要取决于参议院的投票情况，但在频频遭挫之后，特朗普终于能够重启3月份被搁置的立法议程。他与建制派的共和党人开始合作，而这种模式，很可能运用于今后的其他政策推动中。
终与共和党建制派合作
在经历了一周时间的说服、最后时刻的修改，总统特朗普、众议院议长保罗·瑞恩以及他们的高级助手，终于成功劝服大部分的共和党众议员。美东时间5月4日，美国国会众议院以217∶213票，通过废除和替换奥巴马《平价医疗法案( Affordable Care Act)》的议案。对众议院的大部分共和党议员而言，这是他们七年努力的成果。正如之前媒体所预料，所有民主党议员都投了反对票。而共和党议员最终有20位投下了“反对”。
此前，由于共和党中很多温和派人士不同意医保替代案，特朗普医改迟迟未能获得国会通过。今年3月6日，共和党公布了首份旨在废除奥巴马医改的替代性议案文本。3月25日，因无法获得国会内共和党人足够支持，特朗普在众院投票表决前夕突然宣布撤回表决程序。随后特朗普在推特上炮轰党内保守势力“自由党团”，甚至将他们和民主党一起列为“对手”。国会众议院拥有430席议员席位，美国民主党籍议员已明确表态将全体投反对票，也就是说，共和党内部反对票不能超过22张。而当时众议院党内“倒戈”的人数一直在30人左右。
密歇根州共和党议员阿普顿（Fred Upton）的转变极为重要。作为一名受尊重的温和派，阿普顿与密苏里州共和党议员龙（Billy Long）之前一直反对新法案，因为中间派人士认为新法案会剥夺了有既往病史的客户的投保权利，因为法案允许保险商对严重疾病患者收取难以承受的医保费用。但在与特朗普进行了一小时的会面后，两人的修改提议被特朗普接受。这份提议的主要内容包括，在五年内提供80亿美元，帮助有既往病史的客户购买保险。由于这份修正案，一些共和党人转变了自己的态度，使得法案得以在众议院通过。
财政支出最大的项目
医保是美国民主、共和两党分歧最大的议题之一。它是美国政府财政支出最大的项目，每年超过2万亿美元，在经合组织(OECD)国家中最高。正因如此，在过去几十年，尽管两党都认为美国医疗保健制度需要改革，但由于双方的博弈，医改寸步难行。2010年，在民主党控制参议两院的难得条件下，时任总统奥巴马得以推动通过《患者保护与平价医疗法案》，即“奥巴马医保”。2014年1月，法案实施生效。
奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。为此，在离任前，奥巴马专门在顶级学术期刊《JAMA》在线发表了自己撰写的《美国医疗改革：进展与未来》论文，总结了《平价医疗法案（ACA）》立法以来对美国医疗现状的影响、未来面临的挑战以及对未来立法的意义。有分析指出，这是为了让更多民众真正理解医疗改革的必要性。根据奥巴马医保法案要求，所有美国公民都必须购买医疗保险，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免。此外，法案还将3000万没有医保的美国公民纳入了医保的覆盖范围。自2013年10月启动医改登记以来，许多美国人依靠政府补贴，生平第一次买到医疗保险。尽管如此，从出台到实施，该法案却饱受争议。在2010年11月，即奥巴马医保通过当年，民主党即在中期选举中失去了众议院的控制权。一个根本性的争议焦点是，“全民医改”的负担最终要由纳税人，尤其是中产阶级承担，并且若干年后医疗预算可能占GDP的30%。
共和党提出的替代医保法案将废除奥巴马健保中的收税、强制投保等问题，而采用根据个人意愿申请、政府少干预等策略。但根据国会预算办公室预计，修改前的特朗普医改法案，在未来10年里，会使没有医保的美国公民增加2400万。修改后的法案，虽然更为“温和”，但在民主党看来却是个“笑话”。“你需要的是在10年时间投入约2000亿美元，而他们做的是五年时间投入80亿美元。如果除上有既往病史的人数，就会发现平均一年才200-300美元。”众议院少数党领袖南希·佩洛西在国会山外召开记者会表示，“这是个笑话。一个非常悲伤、致命的笑话。”
一直关注医改的咨询调查公司Avalere认为，按照特朗普医改，在方案范围内，保险可覆盖的具有既往病史的人只有11万人。而单在加州，保险市场就有超过30万具有病史的人。
而对于那些投下反对票的共和党人而言，法案不足够详尽，才是最大的问题。“现在的法案将会影响1/5的美国经济，正像你们说的，影响很多人的健康和福利，尤其是病人。但我们对它甚至还没有一个评分。我们甚至不知道国会预算办公室将会出来多大的预计支出，不知道具体哪些人将会被保险覆盖，哪些人将不会。”共和党众议员Pat Meehan表示。
参议院通过难料
目前，新法案已经引发美国国内部分民众的担忧。一些人担心他们将因此失去医疗保险，不得不支付天价的医药费。不过，法案目前仍需要得到参议院批准通过。而民主党则视参议院为阻止“特朗普医改”的主战场。在众议院，特朗普花了近两个月的时间来获得足够的支持票。而在参议院，民主党虽然仍是少数党，但其在参院的比例要较众议院大。100个席位中，共和党人拥有52个席位，只需要几个共和党人的反对，医改议案就将陷入停滞。而目前至少有8名共和党参议员对新医改法案部分细节有所不满。新医改法案递交参议院表决前将继续对细则作出调整。
《纽约时报》认为，特朗普在众议院的胜利很可能转瞬即逝。根据参议院议员目前的态度，该法案几乎没有可能在参院通过。因为两党都有参议员质疑该法案中大幅度削减医疗补助和缩减健康福利的规定。如无意外，民主党参议员将全部投下“反对”。而共和党参议员，虽然像他们在众议院的同僚一样，希望修改奥巴马医改，但具体是哪一部分内容，目前还未达成一致。目前，共和党参议员对众议院通过的法案仍保持担忧。新法案面临的，很可能是大量的修改。
特朗普找到党内合作新模式
医改法案涉及的并非只是医疗保险改革，对特朗普而言，医改还是税改的一个障碍。特朗普曾公开表示，医改要在“我们国家历史上最大的减税改革”开始之前完成。在上任百日前夕，白宫发布总统特朗普全面改革税收体制的方案。这份被称为“史上最大减税案”的方案，一旦实施，或将大大影响美国商界。
对特朗普而言，新医改法案在众议院的胜利，有着更积极的意义。自选举开始，到他上任近百日，共和党“建制派”，对特朗普普遍保持“拒绝”的态度。这将让他的施政寸步难行。而通过推行新医改，他通过自己的方法，找到了寻求党内合作的模式和方法。这将对今后的施政有着深层次的意义。
据CNN在国会及白宫对数十位两党领袖、立法者、政治助手的谈话调查，共和党成员最终强迫他们自己克服了特朗普就任百日内不作为、内斗的情形。共和党认为，党内相互不活动的代价，要远比通过一个被很多共和党参议员诟病的法案的风险要大。
而作为一个商人，特朗普具有足够的灵活性。这或许在很大程度上帮助了他。众议院院长瑞恩就是转变的典型。在一个月前，他还是新医改法案的反对者。而在4月2日与特朗普打完高尔夫之后改变了主意，成了法案最主要的推动者之一。这也让他在近期饱受诟病。“这里涉及更多的参与者，每一个人都有一些他们想要的东西。”特朗普的一位助手如是表示。
