提升基层医疗技术水平是“医联体”管理将“输血式扶贫”变为“造血式帮扶”的关键所在。 陶然 摄
“我们开车去江门市中心医院要一个多小时，如果这里能看好，就不用跑到中心医院了！我老公患有肺气肿，路上时间太长，病情很容易出现反复。”在鹤山市址山卫生院，李树莲指着80岁的丈夫邓炯明说，如果镇卫生院的医疗水平提高了。
李树莲说出了许多基层民众的心声。记者近日走访台山、鹤山、恩平发现，江门各级全力探索的紧密型“1+N+N医联体”管理模式，正逐步推进县级优质医疗资源将向乡镇基层延伸，为基层卫生机构带来硬件、软件的齐“升级”，实现县（市、区）域内半小时均可享受到二级医院水平的医疗服务。以求做到“小病不出镇，大病不出县”，有效解决困扰市民的“看病难”“看病贵”问题。
发展
从试行托管到紧密深度合作
早在14年前，江门就开始探索“医联体”管理模式。2003年4月，在江门市卫生局，恩平市委、市政府的支持下，江门市五邑中医院签订了托管恩平市中医院的合同，开创了以市级医院带动县级医院发展的一种新的合作办医模式。
接管之时，恩平市中医院年收入仅400多万元，但到了2016年，恩平市中医院作为江门市五邑中医院恩平分院，年收入已达到1.1亿元。“根据当年两家医院签订的协议，五邑中医院直接派人对恩平市中医院进行管理，恩平市中医院则要按收入比例向五邑中医院支付经营管理费用。”五邑中医院恩平分院院长高建华认为，这种成功的“帮扶式医院托管”让两家医院之间形成合理医疗分工，实质就是“大医联体”。
除此之外，2015年，江门市还在各市区实施开展县镇医疗卫生服务一体化管理试点工作，为“医联体”探索和实践积累经验。
目前，江门正全力探索推进紧密型“1+N+N医联体”管理模式，即由县级医院发挥作用，带动镇、村医疗机构发展，实行县（市、区）镇（街道）村（社区）医疗卫生服务一体化管理，使县优质医疗资源向乡镇基层延伸。
按照计划，新会区、台山市、开平市、鹤山市和恩平市的人民医院和中医院要各选定1个镇（街道）基层医疗机构建设分院，10个试点分院按二级医院的标准，于2017年10月底前基本建设完成。
各地结合本地医疗卫生资源配置现状、地域位置特征，来确定分院医院选点。已经选定的10个基层医院分别是新会区的古井卫生院、崖门卫生院，鹤山的址山卫生院、共和卫生院，台山的汶村卫生院、赤溪卫生院，开平的水口医院、开平第二人民医院（赤坎卫生院），恩平的第二人民医院（沙湖医院）、大槐卫生院。
硬件
投入近10亿建设试点分院
10个试点分院按照二级医院标准进行建设，对基建、床位等硬件设施都有明确要求。江门市卫计局局长许彩华介绍，10个试点分院中有3家需要异地重建，7家要在原基础上进行改扩建，初步估计10个分院建设投入将近10亿元，由省、市、县三级支付，预计市本级要支付的资金约为2.5亿元。
大手笔投入将带来基层硬件设施的极大提升。以10个试点分院之一的台山汶村镇中心卫生院为例，汶村镇位于台山市西南部，距离台城约90公里，是本地较大的医疗卫生服务机构，平均门诊量约为20万人次/年，却只有一栋三层高的业务用楼，留医部由于床位不足，只能将一些病患安置在过道的病床上。
按照计划，汶村镇中心卫生院作为台山市人民医院分院，将升级建成二级综合医院、区域医疗卫生服务中心，拥有床位300张，预计年门诊量将超过30万人次，年住院量1.5万人次以上。医疗业务辐射到海晏、北陡、深井、端芬等镇，服务20余万人口，满足和方便台山市西南片区群众就医需求。
3月24日，汶村分院举行了住院综合楼奠基开工仪式。作为省粤东西北地区45家中心卫生院升级建设项目，该院建设总投资逾1.8亿元，新建的10层住院综合楼建筑面积1.57万平方米，力争今年10月份完成大楼主体工程建设。
“建设完成之后，我们收费还是一样的，但医院的住院环境会有极大改善。”台山市汶村镇中心卫生院院长黄仲谋表示，硬件提升将让当地百姓获益。
值得关注的是，按照"1+N+N"的建设思路，台山市选定了汶村镇中心卫生院和上川卫生院作为台山市人民医院分院，赤溪镇卫生院和下川卫生院作为台山市中医院分院。其中，除了汶村镇中心卫生院、赤溪镇卫生院将分别投入约1.8亿元建设之外，位于海岛上的上川、下川卫生院也将按照镇级卫生院标准化建设，分别投入300万元、600多万元，进行业务用房改造、升级、建设，提高医疗卫生服务质量，提升危急重症救治水平。
软件
技术骨干下基层传、帮、带
相较于“大手笔”投入的硬件建设而言，有计划、有体系地提升基层医疗医师的业务水平，强化基层医疗技术能力，也是“医联体”管理将“输血式扶贫”变为“造血式帮扶”的关键所在。
目前，随着“医联体”管理改革工作的逐步推进，各县级医院已逐步将医疗技术骨干下沉到基层，开展传、帮、带工作。
“春节前我们就做好了情况摸底，年后已安排了十几名基层所需专业人才下沉到卫生院。”台山市人民医院党总支部书记黄俊明表示，自今年2月起，医院将安排121人分6批，每批2个月到汶村分院上班。
“外科主要是帮助分院开展新项目、新技术，内科主要就是推进规范化治疗，特别是一些危重症病人如何处理、抢救。我们下来就是灌输这方面知识，并通过实际处理病人，形成诊疗规范。”正在汶村分院开展帮扶工作的台山市人民医院副主任医师赵青山介绍，除此之外，因为卫生院要按照二级医院标准建设，需要加强重点专科的建设，下派的医生还要在卫生院物色、培养专科医生，“或者在这里带，或者送上去总院进修，通过进行人才培养，为日后住院大楼建成后实行专科细分做准备”。
鹤山市人民医院在充分了解址山镇卫生院医疗业务现状和实际需要的情况后，制定了提升医疗服务能力的支援计划。鹤山市人民医院副院长胡小强说，该院已向分院赠送了药物咨询及用药安全监测系统，用于规范临床科室合理用药，并免费为该卫生院部署了远程心电图会诊系统，接下来还计划建设影像远程会诊中心、药物配送中心、检验中心等，进一步优化医疗资源利用。
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“医联体”如何推进改革突破瓶颈？
随着“医联体”探索步伐加快，改革也进入了深水区，需要突破的各层面问题也日益明确，尤其是关键的医保、人才等配套政策，都已成为基层翘首以盼的医改重点。可喜的是，江门正着手探索，从不同角度尝试解决困扰基层发展的难题。
突破机制限制成改革重难点
从顶层设计的角度来看，推进总院与分院的紧密型医疗联合体管理，需要做到“实行一体化管理，收益统一分配，风险共同承担”，但县级医院（总院）和乡镇卫生院（分院）属于不同的行政建制，县级医院是公益二类事业单位，乡镇卫生院是公益一类事业单位，因此在行政管理、具体业务、财政投入政策和渠道等方面也有区别。
“‘医联体’框架内如何突破机制的限制，创新一体化管理模式，成为改革的重点和难点。”江门市卫计局副局长周津明表示，江门的紧密型“医联体”管理是按照四统一（即统一行政管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理）、四加强（即加强信息化建设、加强规范化建设、加强人才队伍建设、加强医疗服务建设）、三不变（即行政建制不变、财政供给机制不变、公共卫生服务职能不变）、两推进（即推进医保支付方式改革实施、推进分级诊疗）的要求开展，在行政管理方面，两级医院要保留各自原有机构设置和行政建制不变，新人按新办法，旧人按旧办法；在业务管理方面，试点分院承担的公共卫生服务职能不变；在药械管理方面，总院对试点分院的药品、医疗器械、医用耗材按照省的规定实行统一采购，集中库存、配送和结算支付，让基层医院也可以获得上级医院的药械；在财务管理方面，总院和分院的财政供给机制不变。
“在这个框架下，我们要求各市区立足原有基础，在人员薪酬分配、职称晋升等方面都进行合理探索，打破原有条条框框，有利于基层的探索。”周津明如是说。
市县探索人才下沉方式
基层医疗机构因优质资源不足造成的发展限制，并不是仅通过软、硬件的投入建设就可解决，还需要医保政策、人才政策等各种配套政策跟进支持。
乡镇卫生院医保定额偏低影响业务拓展、基层医院招人难等，都是基层卫生院发展所需面对的难题。
针对十分紧迫的基层人才队伍建设问题，江门已表示要采取灵活方式组织基层医务人员招聘。江门市卫计局副局长曾子冉告诉记者，该市积极争取上级部门支持，放宽人才招聘政策。“已征得省卫生计生委同意，江门市根据基层医疗卫生人才队伍建设实际设置公开招聘岗位资格条件，并按规定采取直接面试、组织考察等多种灵活方式组织实施公开招聘。”
对此，各县市也在尝试开展有益探索。比如，台山市卫计局已计划适当放宽学历、职称、年龄等招聘、调动的资格条件，充分给予基层单位自主权，并探索编制备案管理办法。“以前是逢进必考，现在医院看中的人可以先备案，直接去上班。”台山市卫生和计划生育局副局长方长常表示，台山还将探索制定公立医院绩效工资核定办法，乡镇卫生院人员绩效工资实行保底不封顶，提升基层医护人员的工资待遇，激发基层活力。
借助“互联网+”的技术便利，五邑中医院恩平分院则大力推进中医药服务能力（中医馆）远程会诊医疗服务体系建设，以江门市五邑中医院为远程会诊中心，五邑中医院恩平分院为枢纽，辐射恩平市11个乡镇卫生院和3个社区卫生服务中心，构建涵盖患者管理、远程会诊、远程教育、双向转诊、远程预约等功能的远程管理系统。市县专家借此“走进”基层，大槐分院的患者也能享受到来自江门市五邑中医院和五邑中医院恩平分院专家的会诊服务。
